NEN-EN-ISO 9712 BEVOEGD
Verklaring gezichtsvermogen conform EN-ISO 9712:2022
Ondergetekende verklaart hierbij dat;
Aanhef
-
Dhr.
Mevr.
Voornaam *
Achternaam *
Geboortedatum *
- dag -
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
- maand -
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
- jaar -
2026
2025
2024
2023
2022
2021
2020
2019
2018
2017
2016
2015
2014
2013
2012
2011
2010
2009
2008
2007
2006
2005
2004
2003
2002
2001
2000
1999
1998
1997
1996
1995
1994
1993
1992
1991
1990
1989
1988
1987
1986
1985
1984
1983
1982
1981
1980
1979
1978
1977
1976
1975
1974
1973
1972
1971
1970
1969
1968
1967
1966
1965
1964
1963
1962
1961
1960
1959
1958
1957
1956
1955
1954
1953
1952
1951
1950
1949
1948
1947
1946
1945
1944
1943
1942
1941
1940
1939
1938
1937
1936
1935
1934
1933
1932
1931
1930
1929
1928
1927
1926
1925
1924
1923
1922
1921
1920
1919
1918
1917
1916
1915
1914
1913
1912
1911
1910
1909
1908
1907
1906
Geboorteplaats *
Onderstaande binoculaire testen heeft uitgevoerd (aanvinken welke test is gebruikt):
Ogentest Initieel (A1 - A2 - A3)
Ogentest tussentijds (A1)
Ogentest 5 jaarlijks (A2 en/of A3)
A1
Jeager J nummer 1 letters
Times New Roman N 4.5
Gelijkwaardige letters (hoogte 1.6mm)
op een afstand van niet minder dan 30,5 cm, met een of beide ogen, te lezen
A2
Ishihara (minimaal 24 kaarten) kleur contrast test - toegestaan 1 onjuiste kleur rood of groen
• Ishaharatest openen
HRR (Hardy - Rand and Ritter test)
A3
Cambridge Low Contrast Gratings
Contrasten Sloan test
Dr. Kölbl test (minimaal 25 plaatjes - waarvan 20 leesbaar moeten zijn)
• Dr. Kölbl-test openen
Brildragend tijdens test *
-
Ja
Nee
overeenkomstig de gestelde eisen voldoet het resultaat van bovenstaande test *
Wel
Niet
Refractie
RECHTS
Sf: *
-10,00
-9,75
-9,50
-9,25
-9,00
-8,75
-8,50
-8,25
-8,00
-7,75
-7,50
-7,25
-7,00
-6,75
-6,50
-6,25
-6,00
-5,75
-5,50
-5,25
-5,00
-4,75
-4,50
-4,25
-4,00
-3,75
-3,50
-3,25
-3,00
-2,75
-2,50
-2,25
-2,00
-1,75
-1,50
-1,25
-1,00
-0,75
-0,50
-0,25
0,00
+0,25
+0,50
+0,75
+1,00
+1,25
+1,50
+1,75
+2,00
+2,25
+2,50
+2,75
+3,00
+3,25
+3,50
+3,75
+4,00
+4,25
+4,50
+4,75
+5,00
+5,25
+5,50
+5,75
+6,00
+6,25
+6,50
+6,75
+7,00
+7,25
+7,50
+7,75
+8,00
+8,25
+8,50
+8,75
+9,00
+9,25
+9,50
+9,75
+10,00
C: *
-5,00
-4,75
-4,50
-4,25
-4,00
-3,75
-3,50
-3,25
-3,00
-2,75
-2,50
-2,25
-2,00
-1,75
-1,50
-1,25
-1,00
-0,75
-0,50
-0,25
0,00
As: *
180
179
178
177
176
175
174
173
172
171
170
169
168
167
166
165
164
163
162
161
160
159
158
157
156
155
154
153
152
151
150
149
148
147
146
145
144
143
142
141
140
139
138
137
136
135
134
133
132
131
130
129
128
127
126
125
124
123
122
121
120
119
118
117
116
115
114
113
112
111
110
109
108
107
106
105
104
103
102
101
100
99
98
97
96
95
94
93
92
91
90
89
88
87
86
85
84
83
82
81
80
79
78
77
76
75
74
73
72
71
70
69
68
67
66
65
64
63
62
61
60
59
58
57
56
55
54
53
52
51
50
49
48
47
46
45
44
43
42
41
40
39
38
37
36
35
34
33
32
31
30
29
28
27
26
25
24
23
22
21
20
19
18
17
16
15
14
13
12
11
10
9
8
7
6
5
4
3
2
1
0,00
Add: *
0,00
0,75
1,00
1,25
1,50
1,75
2,00
2,25
2,50
2,75
3,00
3,25
3,50
LINKS
Sf: *
-10,00
-9,75
-9,50
-9,25
-9,00
-8,75
-8,50
-8,25
-8,00
-7,75
-7,50
-7,25
-7,00
-6,75
-6,50
-6,25
-6,00
-5,75
-5,50
-5,25
-5,00
-4,75
-4,50
-4,25
-4,00
-3,75
-3,50
-3,25
-3,00
-2,75
-2,50
-2,25
-2,00
-1,75
-1,50
-1,25
-1,00
-0,75
-0,50
-0,25
0,00
+0,25
+0,50
+0,75
+1,00
+1,25
+1,50
+1,75
+2,00
+2,25
+2,50
+2,75
+3,00
+3,25
+3,50
+3,75
+4,00
+4,25
+4,50
+4,75
+5,00
+5,25
+5,50
+5,75
+6,00
+6,25
+6,50
+6,75
+7,00
+7,25
+7,50
+7,75
+8,00
+8,25
+8,50
+8,75
+9,00
+9,25
+9,50
+9,75
+10,00
C: *
-5,00
-4,75
-4,50
-4,25
-4,00
-3,75
-3,50
-3,25
-3,00
-2,75
-2,50
-2,25
-2,00
-1,75
-1,50
-1,25
-1,00
-0,75
-0,50
-0,25
0,00
As: *
180
179
178
177
176
175
174
173
172
171
170
169
168
167
166
165
164
163
162
161
160
159
158
157
156
155
154
153
152
151
150
149
148
147
146
145
144
143
142
141
140
139
138
137
136
135
134
133
132
131
130
129
128
127
126
125
124
123
122
121
120
119
118
117
116
115
114
113
112
111
110
109
108
107
106
105
104
103
102
101
100
99
98
97
96
95
94
93
92
91
90
89
88
87
86
85
84
83
82
81
80
79
78
77
76
75
74
73
72
71
70
69
68
67
66
65
64
63
62
61
60
59
58
57
56
55
54
53
52
51
50
49
48
47
46
45
44
43
42
41
40
39
38
37
36
35
34
33
32
31
30
29
28
27
26
25
24
23
22
21
20
19
18
17
16
15
14
13
12
11
10
9
8
7
6
5
4
3
2
1
0,00
Add: *
0,00
0,75
1,00
1,25
1,50
1,75
2,00
2,25
2,50
2,75
3,00
3,25
3,50
Datum visuele keuring *
Datum volgende keuring *
Onderzoeker *
Onderzoeker: een bevoegde arts - een verpleegkundige - een oogarts - optometrist - een deskundige erkent door een NDT level 3. Zie ook reglement RV-001
Verstuur Onderzoek [PDF]
